Portal Orzeczeń Sądu Apelacyjnego w Warszawie

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 10 kwietnia 2013 r.

Sąd Apelacyjny w Warszawie VI Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący - Sędzia SA– Aldona Wapińska

Sędzia SA– Małgorzata Kuracka (spr.)

Sędzia SO (del.) – Agnieszka Owczarewicz

Protokolant: sekretarz sąd. Katarzyna Kędzierska

po rozpoznaniu w dniu 10 kwietnia 2013 r. w Warszawie

na rozprawie

sprawy z powództwa (...) w W.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie

z dnia 9 maja 2012 r., sygn. akt IV C 133/12

I.  oddala apelację;

II.  zasądza od Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz (...) w W. kwotę 2.700 (dwa tysiące siedemset) zł tytułem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.

Sygn. akt VI ACa 1302/12

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 21 września 2011 r. powód (...) w W. wniósł o zasądzenie od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia kwoty 97813 zł z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty oraz o zasądzenie kosztów postępowania w tym kosztów zastępstwa procesowego.

Pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie kosztów postępowania w tym kosztów zastępstwa procesowego.

Wyrokiem z dnia 9 maja 2012 r. Sąd Okręgowy w Warszawie, w punkcie 1. zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 97 813 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 21.09.2011 r. do dnia zapłaty, a w punkcie 2. zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 4 891 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania oraz kwotę 3 600 złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sąd Okręgowy ustalił, że powód i pozwany w dniu 3 kwietnia 2008 r. zawarli umowę nr (...), potem aneksem numer zmieniono na (...), na mocy której powód był zobowiązany do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej leczenia szpitalnego w zakresie chemioterapii. Powód wystąpił do pozwanego o zgodę na leczenie 8 pacjentów, u których rozpoznano raka nerki, preparatem sutent, które to leczenie należy do tzw. chemioterapii niestandardowej. Tego typu leczenie regulowały wytyczne NFZ z dnia 29.10.2008 r. zawarte w załączniku do zarządzenia nr (...). Pozwany wyraził zgodę na zastosowanie tego preparatu w trzech cyklach i określił daty tych cykli. W związku z tym, iż nastąpiły przeszkody medyczne do podania leku w określonych przez pozwanego terminach powód wystąpił do pozwanego o przesunięcie tych terminów. Jednocześnie preparat był cały czas aplikowany pacjentom, ponieważ tego wymagał stan zdrowia i proces leczenia pacjentów. Zwracając się do pozwanego o zmianę terminów powód wyjaśnił, iż pacjenci nie spełniają kryteriów włączenia do programu zdrowotnego leczenia raka nerki preparatem sutent. Pozwany wyraził zgodę na przesunięcie niektórych terminów realizacji tej procedury medycznej, podając, iż pozostałe cykle mogą być rozliczone w ramach wprowadzonego zarządzeniem Prezesa NFZ z dnia 15.09.2009 r. z mocą od 1.09.2010 r. programu zdrowotnego leczenia raka nerki preparatem sutent. Powód pismem z dnia 18 stycznia 2010 r. zwrócił się do pozwanego informując ponownie, iż pacjenci leczeni dotychczas na podstawie promes lekiem sutent nie spełniają wszystkich kryteriów przewidzianych w/w rozporządzeniem. Pozwany pismem z dnia 25 stycznia 2010 r. nie wyraził zgody, poza jednym pacjentem, na rozliczenie świadczonych świadczeń na dotychczasowych zasadach, czyli w oparciu o procedurę chemioterapii niestandardowej. Następnie pozwany odmówił zapłaty za zrealizowane świadczenia.

W oparciu o powyższe ustalenia Sąd Okręgowy uznał, że powództwo zasługuje na uwzględnienie.

W ocenie Sądu I instancji bezspornym było, iż w zakresie wiążącej strony umowy wykonywane były świadczenia medyczne w ramach udzielonych promes na leczenie lekiem sutent, oraz wysokość tych świadczeń, a także fakt, że pacjenci chorzy na raka nerki, którzy byli leczeni lekiem sutent byli poddani wszystkim cyklom tego leczenia tak jak przewidywały promesy, ale nie wszystkie cykle odbyły się w terminach określonych przez pozwanego.

Sąd I instancji stwierdził również, że w toku postępowania dowodowego nie zostało wykazane, aby istniała jakakolwiek regulacja prawna zobowiązująca lub uprawniająca pozwanego do podjęcia decyzji określającej ramy czasowe stosowania preparatu sutent, natomiast decyzję o konieczności i terminach zastosowania tego preparatu podejmowali lekarze w zależności od stanu zdrowia pacjenta.

Natomiast zdaniem Sądu Okręgowego powód wykazał, iż nie było możliwe wykonanie wszystkich cykli leczenia w określonych przez pozwanego terminach z uwagi ma komplikacje zdrowotne u niektórych z pacjentów, powodujące niemożność podania leku. Powód zwrócił się do pozwanego o przesunięcie terminu leczenia, ale pozwany wyraził zgodę tylko w niektórych przypadkach informując jednocześnie powoda o możliwości rozliczenia pozostałych świadczeń w ramach wprowadzonego od 1 września 2010 r. programu zdrowotnego leczenia raka nerki preparatem sutent. Kiedy powód poinformował pozwanego, iż nie jest to możliwe, ponieważ pacjenci nie spełniają wszystkich wymogów określonych w zarządzeniu, jedyną reakcją pozwanego była odmowa zapłacenia za udzielone świadczenia.

Sąd Okręgowy miał również na uwadze fakt, że preparat sutent stosowany w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej z chwilą wejścia w życie zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 15.09.2010 r. stał się substancją czynną w tym samym wskazaniu, w którym znajduje się w wykazie terapeutycznych programów zdrowotnych. Z tą chwilą pacjenci stracili zatem stracili możliwość leczenia tym preparatem w ramach chemioterapii niestandardowej, chociaż leczenie preparatem sutent przyniosło widoczne korzyści terapeutyczne. Pacjenci, co do których były wydane promesy na leczenie sutentem nie spełniali wszystkich wymogów określonych w zarządzeniu z 15.09.2010 r. do włączenia ich do programu leczenia raka nerki.

Jak wskazał Sąd I instancji powód otrzymał promesy na leczenie sutentem określonych pacjentów w ramach tzw. chemioterapii niestandardowej. Preparat został podany w ilości wskazanej w promesach, w terminach odpowiednich dla zdrowia pacjentów, zgodnie z zaleceniami lekarzy i odniósł zamierzony skutek leczniczy. Pozwany nie miał uprawnień do określenia ram czasowych cykli u poszczególnych pacjentów, ponieważ nie pozwany jest odpowiedzialny za ich leczenie w kontekście zaleceń lekarskich. Zdaniem Sądu Okręgowego pozwany sugerując, aby powód rozliczył niewykorzystane świadczenia w ramach chemioterapii niestandardowej w ramach programu leczenia raka nerki wprowadzonego zarządzeniem z 15.09.2010 r., pomimo tego, iż pacjenci nie spełniali wszystkich kryteriów określonych tym zarządzeniem, nakłaniał powoda do złamania prawa. O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art.98 kpc.

Apelację od powyższego wyroku złożył pozwany, który zaskarżając go w całości zarzucił Sądowi I instancji:

1) sprzeczność istotnych ustaleń Sądu z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego, poprzez uznanie, że przedstawione przez powoda okoliczności uzasadniały twierdzenie, że powód mógł rozliczyć koszty udzielanych świadczeń niezależnie od terminu obowiązywania zgód na leczenie pacjentów;

2) naruszenie prawa materialnego tj. błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie postanowień umownych łączących strony - [pkt 13 załącznika nr 5 do zarządzenia nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 października 2009 r. w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów zmienione w związku ze zmianą tego zarządzenia Zarządzeniem nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 15 września 2009 r. poprzez wprowadzenie terapeutycznego programu zdrowotnego „Leczenie raka nerki"], poprzez uznanie, że zmiana tego zarządzenia nie wpłynęła na sposób rozliczeń świadczeń realizowanych przez powoda.

Podnosząc powyższe skarżący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku, poprzez oddalenie powództwa i zasądzenie na rzecz pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego za obie instancje, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpatrzenia - przy uwzględnieniu kosztów postępowania odwoławczego.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja nie zasługuje na uwzględnienie. Sąd Okręgowy wbrew zarzutom skarżącego dokonał prawidłowej oceny zaoferowanego przez strony materiału dowodowego i w konsekwencji poczynił prawidłowe ustalenia faktyczne, które Sąd Apelacyjny w przytoczonym powyżej zakresie podziela i przyjmuje jako własne. Prawidłowa jest także ocena prawna dokonana przez Sąd I instancji.

Na uwzględnienie nie zasługiwały również zarzuty błędnej wykładni i niewłaściwego zastosowania łączących strony postanowień umownych.

W pierwszej kolejności wskazać należy, iż z treści wytycznych zamieszczonych w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 29 października 2008 nr (...), na które powołuje się pozwany, nie wynikają takie skutki jakie pozwany z nich wywodzi.

Treść punktu 9 załącznika nr 5 do w/w zarządzenia Prezesa NFZ zawierającego wytyczne stosowania świadczenia „Chemioterapia niestandardowa”, zgodnie z którym akceptacja wniosku na chemioterapię niestandardową przez Dyrektora Oddziału Funduszu dotyczy okresu maksymalnie do 3 miesięcy lub 3 cykli trwania leczenia /k. 15 verte/, w ocenie Sądu Apelacyjnego nie daje bowiem podstaw do formułowania dat granicznych możliwości stosowania przez powoda terapii lekiem sutent w ramach terapii niestandardowej.

Mając na uwadze przede wszystkim zasadę dobra pacjenta, za niedopuszczalną uznać należy sytuację tworzenia przez pozwanego ze wskazanej wyżej alternatywy - koniunkcji i wskazywania, że warunkiem do zwrotu kosztów prowadzonej terapii jest konkretnie wskazany okres. Zauważyć bowiem należy, że dokonując wykładni postanowień łączącej strony umowy trzeba mieć przede wszystkim na uwadze okoliczność, iż to lekarz jest odpowiedzialny za leczenie i to on wskazuje szczegóły terapii oraz decyduje o czasokresie leczenia, który dobiera on stosownie do wskazań medycznych. Nie może on bowiem podać leku pacjentowi w terminie kiedy jest to wykluczone stanem zdrowia pacjenta tylko musi podać lek w takim terminie, aby było to zgodne z dobrem leczonego i nie stanowiło zagrożenia dla jego zdrowia czy życia. Tym samym, gdy nastąpiły powikłania to lekarz decydował o odpowiednim momencie zaaplikowania pacjentowi kolejnej dawki leku, gdy pacjent był na to gotowy. Taka też sytuacja miała miejsce w niniejszej sprawie odnośnie wskazanych 8 pacjentów.

Skoro zatem pozwany udzielił promesy na leczenie lekiem sutent w ramach terapii niestandardowej, a wtedy lek ten był osiągalny jedynie w ramach takiej terapii, to taką zgodę należy w ocenie Sądu Apelacyjnego uznać za skuteczną i tym samym w okolicznościach niniejszej sprawy brak jest podstaw do wywodzenia przez pozwanego skutków z wydania przez Prezesa NFZ późniejszego - nowego zarządzenia z 15 września 2009 r., które włączyło ten lek do terapii standardowej.

W tym kontekście wskazywana przez skarżącego okoliczność, iż program leczenia raka nerki znajdował się od 1 września 2009 r. w wykazie programów zdrowotnych, a zatem pozwany nie mógł go rozliczyć w ramach chemioterapii niestandardowej – nie może stanowić podstawy do odmowy przez pozwanego zwrotu powodowi poniesionych kosztów. Niezasadnie konstatuje natomiast skarżący, że miał prawo odmówić sfinansowania świadczeń realizowanych w ramach chemioterapii niestandardowej, z uwagi na realizowanie przez powoda świadczenia niezgodnie z warunkami umowy. Szczególnie, że zauważyć, iż ze znajdującej się w aktach sprawy korespondencji stron, wynika, iż pozwany zaoferował powodowi możliwość rozliczenia spornych kosztów leczenia w ramach terapii standardowej /k. 54, 55, 59,60/ z której to propozycji ostatecznie się wycofał.

Zauważyć również trzeba, że stanowisko przyjęte przez pozwanego paradoksalnie prowadziłoby do wniosku, że późniejsze wprowadzenie leku później do terapii standardowej, co miało niejako w założeniu ułatwić leczenie pacjentów, de facto spowodowało, iż pacjenci, którzy wcześniej otrzymali promesę na leczenie, podano im lek, są obecnie pozostawieni sami sobie, bez prawa do leczenia, albowiem nie kwalifikują się w myśl niezasadnego stanowiska pozwanego zarówno do leczenia w ramach terapii niestandardowej, jak i terapii standardowej.

Wobec wydania promes na leczenie w ramach terapii niestandardowej w ocenie Sądu Apelacyjnego konsekwentnie należy stosować te zasady i należało rozliczyć tenże lek w ramach tejże terapii, natomiast kwestia wskazań medycznych co do przesunięcia czasokresu w żaden sposób nie mogła wpływać na ocenę zasadności postępowania strony powodowej – kontynuacji leczenia pacjentów.

W świetle powyższego, uznając, że powód wykazał, iż nie było możliwe wykonanie wszystkich cykli leczenia w określonych przez pozwanego terminach z uwagi ma komplikacje zdrowotne u niektórych z pacjentów, powodujące niemożność podania leku, a która to kwestia nie była pomiędzy stronami sporna, zdaniem Sądu Apelacyjnego przyjąć należy, że brak było podstaw do odmowy przez pozwanego zapłaty za przedmiotowe leczenie. Czyni to roszczenie powoda o zwrot kosztów leczenia zasadnym, co w konsekwencji prowadzi do oddalenia apelacji.

Mając powyższe na uwadze, Sąd Apelacyjny na podstawie art. 385 k.p.c. orzekł jak w punkcie I sentencji. O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c. w zw. z art. 99 k.p.c. w zw. z art. 108 § 1 k.p.c. i § 13 ust 1 pkt 2 w zw. z 6 pkt 6 - Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz.U.2002.163.1348 ze zm.).